Divulgación de historiales médicos Nuevo formulario de historia del paciente pagename Autorización para la divulgación de información confidencial Nombre del paciente * Fecha de nacimiento * Dirección * Autoriza a: Nombre de la persona/instalación: * Dirección o número de fax * Para divulgar la siguiente información médica a ARH. Marque toda la información que se puede divulgar: Historia Físico Informe de electrocardiograma Informes de laboratorio radiografia Informes de terapia Informe Operativo Informes psicologicos Plan de atencion Notas de progreso Otro Nota: Los pacientes de Memorial Hermann deben firmar con sus iniciales la siguiente declaración: "Reconozco y en este momento doy mi consentimiento para que la información divulgada pueda contener información sobre alcohol, abuso de drogas, salud mental, pruebas de VIH, resultados de VIH o información sobre el SIDA". FIRME CON SUS Iniciales Aqui Fecha de inicio: Fecha de finalización: Finalidad de la divulgación: La autorización tendrá una validez de noventa (90) días a partir de la fecha de la firma que figura a continuación, salvo que el paciente la revoque por escrito antes de dicho vencimiento. * Clear Captcha Submit If you are human, leave this field blank.
